Бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей иммунно-аллергической природы, которое сопровождается бронхообструктивным синдромом и имеет прогрессирующее течение. Во всем мире развитие БА у детей является причиной инвалидности и приводит к значительному ограничению социальной активности больных во взрослой жизни. За последние 25 лет заболеваемость астмой среди детей выросла в два раза. Стремительное распространение болезни среди детского населения спровоцировано большим количеством триггерных факторов в окружающей среде. Высокая степень первичной сенсибилизации незрелого детского организма аллергенами приводит к ранней манифестации бронхолегочного заболевания.

1
Характеристика патологии

Бронхиальная астма (БА) является атопическим заболеванием. Формирование данного недуга происходит на фоне генетически опосредованного дефекта развития бронхов и иммунной системы ребенка.

Выделяют несколько факторов, которые предрасполагают к развитию патологии:

  • Расовый. БА встречается чаще у азиатов и афроамериканцев, чем у европейцев.
  • Экологический. Большое количество вредных веществ в атмосфере (окись углерода, серный ангидрид, формальдегид, смог и сигаретный дым), токсические вещества в быту (материалы для изготовления домашней мебели и бытовая химия) приводят к развитию аллергических реакций.
  • Территориальный. Статистика отмечает высокую заболеваемость БА среди городского населения. Самые низкие показатели характерны для жителей горных районов и курортных мест.
  • Фактор половой принадлежности. Мальчики болеют вдвое чаще, чем девочки. Манифестация заболевания приходится на препубертатный период.

Причины появления БА

БА – полиэтиологическое заболевание. Гиперчувствительность бронхов спровоцирована повышенной реактивностью иммунной системы. Атопия – это генетически опосредованная чрезмерная реакция иммунитета на раздражающие факторы вследствие врожденной гиперфункции звеньев аллергической реакции:

  • гиперпродукция IgE – основного медиатора аллергической реакции;
  • повышенная активность провоспалительных клеток – Т-лимфоцитов хелперов 2-го типа;
  • ускоренный синтез провоспалительных биологически активных веществ.

Стенка бронха при бронхиальной астме

Выделяют два типа реакций в организме на чужеродный агент:

  • Аллергическая реакция с полным участием всех компонентов иммунной системы.
  • Псевдоаллергическая реакция. В данном случае медиаторы воспаления выделяются из тучных клеток непосредственно под действием антигена. Иммунная система при этом не активируется.

В механизме развития БА сочетаются два типа реакций. При прогрессировании заболевания один тип потенцирует развитие другого и усиливает клинические проявления.

Повышенная реакция бронхов на специфические антигены и неспецифические раздражающие факторы обусловлена хроническим воспалительным процессом в их стенках.

Механизм развития БА

Развитие патологического процесса связано с недостаточностью местного иммунитета дыхательной системы малыша. Часто на фоне недоношенности и недоразвития системы дыхания (синдром дыхательных расстройств, недоразвитие сурфактанта) у ребенка в дальнейшем может сформироваться БА.

На фоне частых острых респираторных вирусных инфекций с обструктивным синдромом в старшем возрасте у детей могут возникать приступы удушья и без надлежащего лечения переходить в стойкую гиперреактивность бронхов. Непосредственной причиной развития приступа удушья является антиген. При повторном попадании в сенсибилизированный организм происходит активация всех компонентов аллергической реакции.

Изменения в работе нервного аппарата бронхиального дерева приводят к повышенной чувствительности к триггерным факторам. Повышение активности парасимпатической системы, стимуляция блуждающего нерва и усиленная чувствительность холинорецепторов бронхов к медиаторам в синапсах провоцирует бронхоспазм.

К провоцирующим, или триггерным факторам БА относятся:

  • Аэроаллергены - пыль, клещи, волосы, перхоть человека, шерсть животных, перья птиц, пыльца растений (амброзии, тимофеевки, одуванчика, лебеды, полыни, подсолнуха, березы, клена, тополя, сосны, дуба, лещины), пищевые аллергены, укусы насекомых, вирусы, бактерии, грибки, различные химические вещества.
  • Поллютанты (загрязнители окружающей среды, превышающие нормальные значения).
  • Факторы внешней среды - температура, влажность воздуха.
  • Эмоциональные и психические факторы.
  • Лекарственные средства (антибактериальные препараты, нестероидные противовоспалительные средства).
  • Физическая нагрузка.

При развитии БА через 3 года у больного происходят необратимые изменения в стенке бронхов.

2
Симптомы

Первые признаки БА можно заметить задолго до развития болезни. Предрасположенность к астме педиатр может заподозрить при длительном наблюдении ребенка с атопическим дерматитом.

Длительно не проходящие высыпания являются первым тревожным симптомом. На данном этапе родителям важно не пропустить обратимый период болезни.

Чаще всего недуг у детей начинается с обычной крапивницы, которая в дальнейшем перерастает в аллергический ринит. При неэффективном длительном лечении аллергии у малыша могут проявиться первые приступы бронхоспазма, начало интермиттирующей БА и дальнейшее прогрессирование болезни. Феномен трансформации одного заболевания в другое называется «атопический марш».

Распознать заболевание позволяет характерная клиническая картина. Бронхообструктивный синдром у ребенка проявляется:

  • Ощущением заложенности в груди.
  • Экспираторной или смешанной одышкой (больной не может выдохнуть).
  • Свистящим дыханием (визинг).
  • Участием дополнительной мускулатуры в акте дыхания.
  • Вынужденным положением больного – ортопноэ (пациент сидит с опущенными ногами, опирается руками на ноги).
  • Пароксизмальным кашлем с выделением стекловидной мокроты.
  • Общим нарушением состояния, беспокойством.
  • Побледнением кожи. Может возникать цианоз губ и носогубного треугольника.

Наличие данных симптомов соответствует классической клинической картине БА. В данном состоянии ребенку необходимо оказание неотложной помощи, госпитализация в стационар для дальнейшего наблюдения.

В некоторых случаях развитию приступа предшествует так называемая аура, проявляющаяся следующими симптомами:

  • Заложенность носа.
  • Ощущение сдавления в груди.
  • Неустойчивое настроение.
  • Кашель.
  • Зуд кожи.

Распознавание "предшественников" позволяет предупредить начало приступа.

Клинической формой БА для детей раннего возраста является «астматический бронхит». Данное явление в большинстве случаев связано с вирусной инфекцией. Три и более эпизодов обструкции у грудничка на фоне вируса свидетельствует о развитии астматического бронхита. При использовании рациональной терапии можно предотвратить прогрессирование патологического процесса и переход в БА.

3
Диагностика

Диагностика позволяет выявить следующие нарушения:

  • При объективном обследовании у больного при перкуссии отмечается коробочный звук над всей поверхностью легких, а также увеличение их границ.
  • При аускультации врач обращает внимание на наличие сухих свистящих хрипов. Выраженная бронхообструкция сопровождается появлением жесткого дыхания с усиленным выдохом. Свист определяется на расстоянии.
  • На рентгенограмме отмечаются горизонтальное стояние ребер, бочкообразная грудная клетка и усиление легочного рисунка.

Для подтверждения диагноза используются различные кожные пробы с аллергенами, провокационные пробы в условиях стационара, определение в сыворотке крови IgE и других маркеров атопии.

Оценка функции внешнего дыхания позволяет установить степень тяжести патологии, контролировать ее течение и оценивать эффективность терапии. Методики для определения показателей внешнего дыхания включают:

  • спирометрию;
  • пикфлуометрию.

С помощью специальных приборов определяются объем форсированного выдоха и пиковая объемная скорость выдоха.

4
Лечение

Для предотвращения развития болезни на фоне атопического дерматита клинические рекомендации ограничиваются назначением гипоаллергенной диеты и антигистаминных препаратов.

Лечить бронхиальную астму нужно не только с помощью лекарств. Необходимо создать наиболее комфортные условия для существования малыша с данной проблемой. Исключаются все возможные аллергены и триггерные факторы. В некоторых случаях является эффективным смена места жительства и климатических условий.

Медикаментозное лечение БА зависит от фазы заболевания. В период обострения у больного применяется симптоматическая терапия.

Основные принципы лечения приступа:

  • Устранение триггерного фактора.
  • Восстановление поступления воздуха через дыхательные пути.
  • Восстановление нарушенных функций организма.
  • Предупреждение развития тяжелого осложнения – астматического статуса.

После купирования обструктивного синдрома больного переводят на базисную терапию. Задачи базисного лечения:

  • Ликвидация причинного фактора.
  • Предупреждение прогрессирования хронического процесса в стенке бронхов (противовоспалительная терапия на протяжении полугода).
  • Принцип ступенчатого лечения.

Ступенчатая терапия включает:

  • индивидуальный подбор дозы и кратности введения препарата;
  • выбор наиболее оптимальной лекарственной формы и пути введения;
  • основывается на степени тяжести болезни.

Клиническая классификация БА по степени тяжести представлена в таблице:

Форма БА / Характеристики

I - интермиттирующая

II - легкая персистирующая

III - среднетяжелая персистирующая

IV - тяжелая персистирующая

Дневные симптомы

Менее 1 раза в неделю

Более 1 раза неделю, менее 1 раза в сутки

Ежедневные

Постоянные

Обострения

От нескольких часов до нескольких дней

Возможно незначительное нарушение активности и сна ребенка

Нарушение активности и сна

Частые. Значительное ограничение физической активности

Ночные симптомы

Не более 2 раз в течение месяца

Более 2 раз в месяц

Более 1 раза в неделю

Частые

Объем форсированного выдоха (ОФВ), пиковая объемная скорость выдоха (ПОСВ)

Более 80%

60-80%

60-80%

Менее 60%

Суточные колебания ОФВ или ПОСВ

Менее 20%

30%

30%

Более 30%

Доврачебная помощь заключается в освобождении грудной клетки и шеи от стесняющей одежды. Необходимо придать ребенку наиболее оптимальное положение тела и обеспечить поступление свежего воздуха в помещение.

При легком приступе можно облегчить состояние малыша с помощью отвлекающих процедур (горячая ванночка для ног, горчичники к стопам). Если ребенок находится на поддерживающей терапии, необходимо сделать ингаляцию бронхорасширяющего препарата.

Манипуляции по купированию приступа (симптоматическая терапия) описаны в таблице ниже:

Форма БА / Назначение препаратов

I - интермиттирующая

II - легкая персистирующая

III - среднетяжелая персистирующая

IV - тяжелая персистирующая

Купирование приступа, бронхорасширяющая терапия

Бета2-агонисты короткого действия (Вентолин, Сальбутамол, Беротек)

Ингаляционно:

  • Бета2-агонисты короткого действия (не более 4 раз в день).
  • Холиноблокаторы (ипратропия бромид – Атровент).
  • Теофиллин (5 мг/кг)

Ингаляционно:

  • Бета2-агонисты короткого действия - не более 4 раз в день.
  • Холиноблокаторы (ипратропия бромид – Атровент, Беродуал – комбинированный препарат).
  • Теофиллин длительного действия.
  • Глюкокортикостероиды (Пульмикорт, Беклофорт, Фликсотид)

Базисная терапия представлена в таблице ниже:

Форма БА / Терапия

Интермиттирующая

Легкая

Среднетяжелая

Тяжелая

Противовоспалительная

Бета2-агонисты короткого действия ингаляционно для профилактики приступа перед физической нагрузкой

Низкие дозы ингаляционных ГКС (110-300 мкг будесонида)

Средние дозы ингаляционных ГКС (450-790 мкг будесонида)

Высокие дозы ингаляционных ГКС (более 790 мкг)

Бронходилятационная

Не назначается

Не назначается

  • Бета2-агонисты длительного действия (Сальметерол)
  • Ксантины длительного действия
  • Бета2-агонисты длительного действия (Сальметерол)
  • Ксантины длительного действия
  • При неэффективности назначается пероральный ГКС

5
Профилактика и прогноз

Заболевание имеет неблагоприятный прогноз. Мер по полному излечению от болезни на сегодняшний день не разработано.

Доктор Комаровский делает акцент на профилактике бронхиальной астмы у детей.

Своевременное лечение инфекционных заболеваний дыхательных путей, оптимизация физических нагрузок, умственной деятельности и отдыха позволяют поддерживать равновесие в работе иммунной системы и предотвращают развитие атопической болезни.